強迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是(shì)一(yī)種以無法控制(zhì)的(de)強迫思維和(héπ)（或）強迫動作(zuò)為(wèi)臨床特征的(de)神經精神疾病，其突出特點是(shì)自(zì)我強迫與反強迫同時(shí)存在，二者的(de)強烈沖突使患者感到(dào)焦慮和(héλ)痛苦。強迫症屬于焦慮障礙，其本質是(shì)焦慮。按照(zhào)美(měi)國(guó)精神障礙診斷與統計(jì)手冊第4版（DSM-IV）診斷标準，2001～20'05年(nián) 一(yī)項全國(guó)性的(de)包括山(shān)東(dōng)、浙江、青海(hǎi)和÷(hé)甘肅4個(gè)省96個(gè)城(chéng)市(shì)和(hé)267個(gè)農(nóng)村(cūn)地(dì)區(qū)的(de)調查顯示，¶焦慮障礙的(de)月(yuè)患病率為(wèi)5.6%，強迫症的(de)月(yuè)患病率為(wèi) 0.084%。國(guó)外(wài)近(jìn)期流行&(xíng)病學調查顯示強迫症在全世界人(rén)口中的(de)患病率約為(wèi)2%～3%，普通(tōng)人(rén)群中終身(shēn)患病率為÷(wèi)1%～2%，無性别差異，但(dàn)是(shì)男(nán)性起病要(yào)早 于女(nǚ)性，約2/3的(de)患者在25歲之前發病。強迫症病程常遷延，治療效果欠佳，對(d£uì)患者的(de)社會(huì)功能(néng)造成嚴重損害，被世界衛生(shēng)組織列為(wèi)十大(dà)緻殘疾病之一(yī)。

 強迫症的(de)病因是(shì)多(duō)重的(de)，包括神經結構和(hé)功能(néng)的(de)異常、遺傳因素、免疫因素和(hé)社會(huì)心理(lǐ)因素等。其中，家(jiā)λ庭作(zuò)為(wèi)社會(huì)的(de)重要(yào)組成部分(fēn)，是(shì)精神應激和(hé)社會(huì)支持的(de)重要(yào)來(lái) 源。家(jiā×)庭中一(yī)個(gè)成員(yuán)的(de)行(xíng)為(wèi)會(huì)影(yǐng)響其他(tā)成員(yuán)行(x≥íng)為(wèi)、認知(zhī)和(hé)情感的(de)變化(huà)，反之亦然。一(yī)個(gè)人(rén)的(de)病态行(xíng)為(wèi)是(shì)病态的(de)家↓(jiā)庭系統的(de)一(yī)種表現(xiàn)，且常因配合其他(tā)成員(yuán)的(de)心理(lǐ)需要(yào)而被維持。國(guó)內(nèi)外(wài)越來(lái)越多(duō)的(de)研究開(kāi)始關注到(dào)強迫症發病的(de)家(jiā)庭因素，本文(w®én)就(jiù)家(jiā)庭因素在強迫症起病與發展中的(de)作(zuò)用(yòng)做(zuò)一(¶yī)綜述。

1 家(jiā)庭環境

Ollendick等（2002）研究發現(xiàn)，不(bù)良的(de)家(jiā)庭環境容易使個(≤gè)體(tǐ)形成難以适應社會(huì)的(de)人(rén)格特征，成為(wèi)神經症的(de)病前人(rén)格基礎。×Salkovskis等（1999）在關于家(jiā)庭對(duì)兒(ér)童強迫症的(de)認知(zhī)影(yǐn"g)響的(de)研究中發現(xiàn)了(le)3種可(kě)能(néng)的(de)途徑。第一(yī')個(gè)可(kě)能(néng)的(de)影(yǐng)響途徑是(shì)兒(ér)童在家(jiā)庭中發展出人(rén)際關系影(yǐng)響的(de)信念，并養成了(le​)對(duì)負性結果負責的(de)習(xí)慣。那(nà)些(xiē)青年(nián)人(rén)，如(rú)果從(cóng)小(xiǎo)就(jiù)被教育要(yào)對(duì)家(jiā)庭的(de)幸λ福負責，那(nà)麽他(tā)們就(jiù)可(kě)能(néng)會(huì)發展出較高(gāo)的(de)社會(huì)道(dào)德标準，對(duì)于工(gōng)作(zuò")的(de)自(zì)我要(yào)求也(yě)較高(gāo)。因此，他(tā)們的(de)行(xíng)為(wèi)會(huì)趨向于回避失敗，而非追求成功。

第二個(gè)可(kě)能(néng)的(de)影(yǐng)響途徑是(shì)家(jiā)庭環境中，存在高(gāo)度的(de)焦慮，在這(zhè)樣的(de)環境中，兒(ér)童對(duì)世界的(de)知(zhī)覺也(yě)是(shì)具有(yǒu)威脅性的(de)¶或者危險的(de)。在這(zhè)些(xiē)家(jiā)庭中，父母對(duì)于孩子(zǐ)往往是(shì)過度保護或≠者過分(fēn)表達對(duì)失敗的(de)批評。因此，在被保護的(de)家(jiā)庭之外(wài)，由于孩子(zǐ)沒有(yǒu)學會(huì)如(rú)何應付危險，他(tā‍)們會(huì)感到(dào)不(bù)安，就(jiù)有(yǒu)可(kě)能(néng)會(huì)發展出回避傷害的(de)行(xíng)為(wèi)，比≤如(rú)強迫行(xíng)為(wèi)。

最後一(yī)個(gè)影(yǐng)響的(de)途徑是(shì)關于兒(ér)童的(de)思考和(hé)行(xíng)為(wèi)标準的(de)形成，在這(zhè)個(gè)過程中，來(láβi)自(zì)于家(jiā)庭、學校(xiào)和(hé)教會(huì)等方面的(de)态度會(huì)影(yǐng)響他(tā)們的(de)想法≈和(hé)行(xíng)為(wèi)，某些(xiē)嚴格的(de)道(dào)德規範可(kě)能(néng)會(huì)導緻兒(ér)童産生(shēng)強烈責任感和(÷hé)自(zì)罪感，從(cóng)而變得(de)非常害怕責罵和(hé)懲罰。

Coles 等（2008）根據Salkovskis誇大(dà)責任感的(de)假設，提出了(le)責任信念途徑量表（pathways to responsibλility beliefs scale，PIRBS），以作(zuò)為(wèi)這(zhè)些(xiē)責任途徑的(de)測量方法。Smari$等（2010）運用(yòng)該PIRBS量表，測試強迫症患者的(de)責任感在責任信念和(hé)強迫症狀 之間(jiān)是(shì)否起到(dào)中介作(zuò)用(→yòng)。研究結果顯示，該量表對(duì)于了(le)解誇大(dà)責任感和(hé)強迫症狀的(de)發展前兆有(yǒu)∏所幫助，然而其因子(zǐ)結構尚進一(yī)步修訂。Smari等（2010）的(de) 相(xiàng)關研究發現(xiàn)對(duì)于父母控制(zhδì)的(de)給予和(hé)需求之間(jiān)的(de)不(bù)恰當在強迫症發展中起到(dào)重要(♣yào)作(zuò)用(yòng)。

 Lawrence等（2011）采用(yòng)新方法即青少(shǎo)年(nián)起因問(wèn)卷（o×rigins questionnaire for adolescents，OQA），對(duì)于誇大(dà)的(de)責任感進行(xíng)初步的(de)病例對(duì)照(zh✘ào)研究。問(wèn)卷針對(duì)可(kě)能(néng)導緻誇大(dà)責任感的(de)5種潛在通(tōng)路(lù)，λ分(fēn)别是(shì)：①廣義的(de)責任感；②嚴格的(de)行(xíng)為(wèi)守則；③回避承擔責任；④負性結果的(de)事(shì)件(jiàn)；☆⑤極端的(de)責任感。研究發現(xiàn)強迫症患者組與對(duì)照(zhào)組在一(yī)個(gè)途徑上(shàng)存在差異，即發病前≈，患者經曆重要(yào)的(de)負性事(shì)件(jiàn)，且對(duì)此事(shì)件(jiàn)存有(y±ǒu)過度的(de)責任感，所以研究者推測誇大(dà)的(de)責任感合并特殊負性事(shì)件(jiàn)的(de)發生(shēng)可(kě)能(néng)是(shì)強迫症發病的(de)易感因素。

國(guó)內(nèi)張勇等（2006）采用(yòng)認知(zhī)傾向問(wèn)卷（CAOT）及家(jiā)庭環境量表（™FES）對(duì)119例中學生(shēng)強迫症和(hé)108名健康對(duì)照(zhào)者進行(xíng)評估。研究發現(xiàn)，強迫症患者≠存在不(bù)良的(de)家(jiā)庭環境，如(rú)家(jiā)庭成員(yuán)間(jiān)親密程度低(dī)，缺乏承諾和(hé)責任，對(duì)立和(•hé)矛盾沖突較多(duō)，成功渴求度低(dī)，缺乏道(dào)德和(hé)文(wén)化(huà')價值取向，家(jiā)庭規範和(hé)約束力不(bù)夠，自(zì)我控制(zhì)力差，與鄭會(huì)蓉等（2008）的(de)研究結果類似。研究者認為(wèi)可(kě)能(néng)是(shì)強迫症患者的(de)父母多(duō)不(bù) 信任子(zǐ)女(nǚ)的(de)能(néng)力，不(bù)鼓勵其獨立，多(duō)批評子(zǐ)女(nǚ)，他(tāβ)們經常處于不(bù)自(zì)信和(hé)彷徨中，心理(lǐ)沖突明(míng)顯。

2 父母養育方式

在強迫症患者的(de)家(jiā)庭中，我們常常可(kě)以看(kàn)到(dào)父母對(duì)孩子≤(zǐ)存在強迫和(hé)限制(zhì)行(xíng)為(wèi)，以及控制(zhì)的(de)養育方↕式。Krohne等（1998）提出解釋焦慮發展的(de)“雙過程模型”，特别關注于患者父母的(de)養育方式。這(zhè)個(gè)模型認為(wèi)兒(é§r)童通(tōng)過2個(gè)不(bù)同的(de)養育過程：反饋和(hé)支持/限制(zhì)，來(lái)發展他(tā)們對(duì)結果的(de)期望和(hé)自(zì)身(sεhēn)的(de)能(néng)力。反饋是(shì)指父母對(duì)于兒(ér)童行(xíng)為(wèi)的(de)回應。如(rú)果反饋是(shì)不(bù)可($kě)預測的(de)或者是(shì)與預期相(xiàng)反的(de)，那(nà)麽兒(ér)童對(duì)于結果的(de)預期通(tōng)常是(shì)消極的(de)。支持和(hé)限制(§zhì)是(shì)指父母對(duì)于兒(ér)童行(xíng)為(wèi)所施加的(de)控制(zhì)，這(zhè)和(hé​)兒(ér)童對(duì)于自(zì)我成就(jiù)的(de)期待有(yǒu)很(hěn)大(dà)的(de)影(yǐng)響。不(bù)一(yī)緻的(de)反饋和(hé)高(gāo)度的(de)限制(zhì)會(huì)導緻兒(ér)童産生(shēng)高(gāo)度的(de)焦慮，并且産生(shēng)惡性循環。DiBartolo等（2007）也(yě)認為(wèi)父母教養子(zǐ)女(nǚ)過程中的(de)人(rén)際互動影(yǐ→ng)響是(shì)子(zǐ)女(nǚ)産生(shēng)焦慮的(de)重要(yào)因素。

Lennertz等（2010）對(duì)122例強迫症患者和(hé)他(tā)們41名兄弟(dì)姐(jiě)妹(mπèi)進行(xíng)了(le)父母養育方式評價量表（EMBU）調查，同時(shí)予以正常對(duì₽)照(zhào)。研究發現(xiàn)強迫症患者感到(dào)父母養育過程中缺乏溫暖，習(xí)慣拒絕，對(duì)他(tā)們有(yǒu)較強的(de)控制(zhì)，而他(tā)們未患病的(de)兄弟(dì)姐(jiě)妹(mèi)也(yě)證實了(le)上(shàng)述感受。研究認為(wèi)不(bù)良的(de)撫養方式是(shì∞)強迫症的(de)危險因素，同時(shí)還(hái)發現(xiàn)早發的(de)強迫症患者所感受到(dào)的(de)母親的(de)拒絕少( shǎo)于晚發的(de)強迫症患者（18周歲之前發病為(wèi)早發患者）。而Agnieszka等（2010）關于強迫症症狀群的(de)研究發現(xiàn)兒("ér)童或青少(shǎo)年(nián)時(shí)期起病與成年(nián)起病的(de)強迫症患者其臨床症狀存在明(m∞íng)顯差異，這(zhè)些(xiē)差異，包括發病年(nián)齡，臨床症狀是(shì)否與家(jiā)庭因素有(yǒu)關•，值得(de)我們進一(yī)步探究。

Challacombe等（2009）關于患有(yǒu)強迫症和(hé)恐怖症的(de)母親對(duì)于子(zǐ)女(nǚ)的(de±)影(yǐng)響進行(xíng)了(le)一(yī)項初步調查，發現(xiàn)焦慮障礙組（強迫症組和(hé)恐怖症組）的(de)母親與正常對(duì)照(zhào)組相(xiàng)比缺乏溫暖，心理(lǐ)自(z₩ì)主性較弱，且過度表達負性情緒。研究認為(wèi)，如(rú)果強迫症的(de)母親特别意識到(dào)自(zì)身(shēn)對(duì)子☆(zǐ)女(nǚ)的(de)影(yǐng)響，那(nà)麽和(hé)恐怖症以及正常對(duì)照(zhào)組相€(xiàng)比，她(tā)們的(de)害怕和(hé)恐懼和(hé)對(duì)于恐懼的(de)反應會(huì)讓子(zǐ)女(nǚ)更易感知(zhī)，對(duì)于 強迫的(de)擔憂和(hé)強迫行(xíng)為(wèi)會(huì)直接彌漫在家(jiā)庭生(shēng)活和(hé)人(rén)際關系中。 而與之相(xiàng)比，母親患有(yǒu)恐怖症的(de)家(jiā)庭則常常是(shì)一(yī)個(gè)安全的(de)環境。

Yoshida等（2005）研究發現(xiàn)在家(jiā)庭中父親的(de)控制(zhì)和(hé)過度幹涉的(de)養育态度與強迫症發病有(yǒu)關，并提出如( rú)下(xià)假設：父親過度保護的(de)教養态度影(yǐng)響了(le)孩子(zǐ)，使他(tā)們追求塑造完美(měi)的(de)自(zì←)我形象，能(néng)夠良好(hǎo)地(dì)控制(zhì)情緒和(hé)欲望，他(tā)們為(wèi)了(le)維持健康的(de)自(zì)我形象而嚴格遵守律例，在成長(cháng)過程中€， 随著(zhe)青少(shǎo)年(nián)或成年(nián)時(shí)期的(de)到(dào)來(lái)，而有(yǒu)了(le)不€(bù)同的(de)需求，自(zì)我形象的(de)設定也(yě)随之發生(shēng)了(le)彈性變化(huà)，在這(zhè)≠樣的(de)環境中，他(tā)們不(bù)能(néng)夠完美(měi)地(dì)進行(xíng)自(zì)我控制(zhì)，不(bù)斷增加的(de)焦慮體(tǐ)✔現(xiàn)出他(tā)們的(de)低(dī)自(zì)尊。他(tā)們不(bù)能(néng)夠接受這(zhè)樣的(de)狀态，于是(shì)嘗試更極端的(de)自(zì)我控制(zhìδ)，并且不(bù)斷地(dì)惡性循環，因此父親的(de)過度保護的(de)養育态度在強迫症的(de)發病過程中起到(dào)重要(yào)作(zuò)用(yòng)。Coles等（2008）認為(wèi)不(bù)能(néng)将過度保護理(lǐ)解為(wèi)高(gāo)度責任感的(de)對(duì)↔立面，而應視(shì)作(zuò)一(yī)個(gè)獨立的(de)維度。

國(guó)內(nèi)李啓榮等（2007）使用(yòng)父母養育方式評價量表（EMBU）對(duì)強迫症患者及正常對(duì)照(zhào)進行(xíng)評估研究結果顯示：① 父↕母受教育程度越高(gāo)，可(kě)能(néng)越注意對(duì)于女(nǚ)的(de)教養方法，其患強迫症的(de)子(zǐ)女(nǚ¶)感受到(dào)的(de)情感溫暖較多(duō)；②強迫症患者父母的(de)教育方式具有(yǒu)明(míng)顯差異性。表現(σxiàn)為(wèi)患者父親懲罰嚴厲多(duō)于母親、患者母親拒絕否認多(duō)于父親；③患者父母文(wén)化(huà)程度高₩(gāo)對(duì)患者是(shì)否及早就(jiù)診無明(míng)确作(zuò)用(yòng)，而父親過分(fēn)幹涉及父母親的(de)拒絕否認越強，患者起病至就(jiù)診時 (shí)問(wèn)間(jiān)隔越長(cháng)，父母的(de)情感溫暖及偏愛(ài)患者維度得(de)分(fēn)較高(gāo)可(kě)能(néng)有(yǒu₽)助于讓患者較早就(jiù)診；④與正常對(duì)照(zhào)組相(xiàng)比，強迫症患者評價父親γ的(de)拒絕否認較多(duō)。通(tōng)過研究可(kě)以看(kàn) 到(dào)，父母否認、拒絕和(hé)缺少(shǎo)情感溫暖，易使孩子(zǐ)對(duì)自(zì)己缺乏信心；而過↕度保護則會(huì)妨礙個(gè)體(tǐ)獨立性、自(zì)主性以及社交能(néng)力的(de)發展；這(zhè)些(xiē)可(kě)能(néng)促成了(le)強迫症病前人(rén)格基礎的(de)形成，在強迫症發病中起到(dào)一(yī)定作(zuò)用(y♦òng)。

3 父母的(de)人(rén)格特質

我們經常能(néng)夠在強迫症患者的(de)父母身(shēn)上(shàng)觀察到(dào)臨床的(de)強迫症 和(hé)強迫人(rén)格特質，父母的(de)一(yī)些(xiē)特質比如(rú)“過分(fēn)完美(měi)主義，過分(fēn)考慮清潔和(hé)細節”都(dōu)被£認為(wèi)和(hé)孩子(zǐ)的(de)強迫症有(yǒu)關。

Ramos-Cerqueira等（2008）對(duì)50名強迫症的(de)父母和(hé)撫養人(rén)進行(xíng)結構化(huà)評估，結果顯示，其中患有(yǒu)常見(jiàn)精神障礙的(de)父母或撫養人(rén)高(gāo)達42%，其中僅有(yǒu)8%正接受某種心理(lǐ)或精神治療。

Peris等（2008）對(duì)65名強迫症患者及其父母進行(xíng)評估，研究發現(xiànφ)在家(jiā)庭中，父母的(de)儀式性動作(zuò)與子(zǐ)女(nǚ)強迫症的(de)嚴重程度有(yǒu)顯著關系。如(rú)果父母對(duì)患者不(bù)予以遷就(jiù)配合，家(jiā)庭的(de)矛盾較高(gāo)，患♦者亦會(huì)出現(xiàn)其他(tā)症狀。研究者認為(wèi)，家(jiā)庭幹預必須考慮到(÷dào)父母、兒(ér)童以及他(tā)們尋找解脫策略時(shí)候的(de)不(bù)同反應而帶來(lái)δ的(de)多(duō)變因素。

Calvo等（2007）對(duì)32名強迫症患者及其63名父母進行(xíng)研究，包括半結構式訪談、美(měi)國★(guó)精神障礙診斷與統計(jì)手冊第4版（DSM-IV）軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I/SCIDII）等方法，同時(shí)予以正常對(duì)照(zhào)。研究發現(xiàn)α，兩組樣本中父親精神疾病的(de)終身(shēn)患病率無明(míng)顯差異。而患者母親精神疾病的(‌de)終身(shēn)患病率明(míng)顯高(gāo)于對(duì)照(zhào)組，其中包括近(jìn)期發病的(de)（其子(zǐ)女(nǚ)确診強迫症後，此項評估前6個(gè)月(yuè)內(nèi)發病），其中适應障礙僅存在于強迫症患者的≠(de)母親。在其子(zǐ)女(nǚ)确診為(wèi)強迫症後的(de)近(jìn)期診斷中，比起強迫症的(de)發病率，患者母親其他(tā)精神疾病♦的(de)發病率更高(gāo)，且病程較長(cháng)。

 Liakopoulou等（2010）研究發現(xiàn)強迫症患者的(de)父母與控制(zhì)組相(xiàng)比，表現(xiàn)出更多(duō)的(de)∞強迫、焦慮、人(rén)際關系敏感的(de)個(gè)性特質，患者的(de)父親則有(yǒu)更多(duō)的(de)偏執特征。父 母的(de)症狀使得(de)家(jiā)庭的(de)溝通(tōng)交流變得(de)困難，這(zhè)會(huì)成為(wèi)脆弱的(de)孩子(zǐ)的(de)負擔，因此，孩子(zǐ)≠會(huì)産生(shēng)或增加一(yī)些(xiē)來(lái)自(zì)于父母的(de)症狀，比如(rú)™焦慮或抑郁。與控制(zhì)組相(xiàng)比，先證者的(de)父親達到(dào)臨床診斷标準的(de)強迫動作(zuò)或強迫思維更為(wèi)嚴重，而先證者的(de)母親的(d e)強迫動作(zuò)或思維的(de)比率相(xiàng)對(duì)較低(dī)。所以研究認為(wèi)，至少(shǎo)從(cón↕g)百分(fēn)比上(shàng)來(lái)說(shuō)，對(duì)于強迫症患者，來(lái)自(zì)于父親的(de)影(yǐng)響在強迫症♦的(de)發展和(hé)疾病的(de)嚴重程度上(shàng)起重要(yào)作(zuò)用(yòng)，不(bù)單單是(shì)遺傳因素，同時(shí)也(yě)通(tōng)過施加的(de)控π制(zhì)和(hé)焦慮的(de)家(jiā)庭環境産生(shēng)作(zuò)用(yòng)，因為(§wèi)在研究中發現(xiàn) 先證者的(de)父親的(de)焦慮水(shuǐ)平呈現(xiàn)不(bù)斷增加的(de)趨勢。但(dàn)是(shì)，為(wèi)何先證者的(de)母親×的(de)焦慮水(shuǐ)平未呈現(xiàn)出不(bù)斷增加的(de)趨勢，該項研究未能(néng)予以充分(fēn)解釋，考慮可(kě)能(néng)由于父親更為(wèi÷)擔心先證者的(de)病情或其本身(shēn)就(jiù)具有(yǒu)焦慮障礙的(de)傾向。筆(bǐ)者認為(wèi)，Liakopoulo←u和(hé)Calvo研究之間(jiān)的(de)差異，需要(yào)通(tōng)過改進研究方法，如(rú)增加結構化(huà)的(deλ)訪談等，予以進一(yī)步的(de)探究。

4 結語

 目前，對(duì)于家(jiā)庭因素在強迫症中作(zuò)用(yòng)的(de)研究還(hái)比較有(yǒu)限，€一(yī)部分(fēn)研究結果是(shì)借鑒于焦慮症家(jiā)庭因素的(de)研究，還(hái)有(yǒu)一(y‍ī)部分(fēn)研究結果存在著(zhe)矛盾和(hé)不(bù)一(yī)緻的(de)地(dì)方♥。不(bù)過我們 可(kě)以看(kàn)到(dào)，強迫症的(de)起病和(hé)發展是(shì)多(duō)因素的(de)結果，遺傳因素和(hé)環境影(yǐng)響存在著(zhe)γ交互的(de)作(zuò)用(yòng)。家(jiā)庭的(de)環境、父母的(de)養育方式以及父母的(de)個(gè)性特質都(dōu)從(cóng)各個(gè)不(bù)同的ε(de)層面影(yǐng)響著(zhe)強迫症狀的(de)起病和(hé)發展。未來(lái)的(de)研究可(kě)以通(tōng)過改進研究方法，如(rú)增加結'構化(huà)的(de)訪談、将橫斷面研究結合前瞻性研究、進行(xíng)嚴格的(de)因素實驗設計(jì↕)等方法來(lái)對(duì)強迫症 發病和(hé)發展的(de)家(jiā)庭因素進行(xíng)更為(wèi)深入的(de)探討β(tǎo)。已有(yǒu)研究發現(xiàn)，家(jiā)庭治療對(duì)強迫症狀有(yǒu)顯著療效，因此，研究強迫症發病和(hé)發展的(‌de)家(jiā)庭因素，将有(yǒu)助于在對(duì)強迫症進行(xíng)臨床治療時(shí)更π加有(yǒu)的(de)放(fàng)矢地(dì)兼顧家(jiā)庭幹預。

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